二○一八年十二月二十五日公告）

2018年第3号（总第56号）

  根据《中华人民共和国审计法》的规定，济源市审计局对全市2014年至2016年医疗保险基金进行了审计。现将审计结果公告如下：

  一、基金收支结余情况

2014年至2016年，全市职工医保、居民医保和新农合基金收入共计188378万元,支出共计159094万元,期间结余29284万元。截至2016年12月底，基金累计结余83262万元。

二、审计评价意见

审计结果表明，2014年至2016年，市人社局、市卫计委等部门贯彻落实上级决策部署和各项政策要求，推进医保体系建设，加强医保基金管理，取得了一定成效。一是医疗保障水平不断提高。截至2016年12月底，全市各项基本医疗保险参保人数共计71万人；2016年，居民医保和新农合人均政府补助标准提高到420元，较2012年的320元增长了31%，当年各级财政投入补助资金达20794万元。二是进一步健全医疗保险体系，全面实施门诊统筹、大病保险、门诊重症慢性病等重特大疾病补充保险制度，完善了医保报销体系；促使《济源市人民政府关于进一步加强社会救助工作的意见》、《关于进一步完善医疗救助制度全面开展困难群众重特大疾病医疗救助工作的实施意见》等政策措施落实，加大了对低收入家庭、低保户等困难群众参保就医工作的救助力度；制定《关于建立医疗保险定点医疗机构准入和淘汰机制的通知》、《关于进一步加强定点医疗机构医保工作管理规定（试行）》、《济源市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》等制度，加大对定点医药机构的监管力度。但审计也发现了一些问题，应加以纠正和改进。

 三、审计发现的主要问题

1.部分困难群体未参加基本医疗保险

（1）2014年至2016年，全市有2609名低保对象在享受低保待遇期间未参加基本医疗保险;截至2016年12月底，仍有1753名低保对象未参加基本医疗保险。

（2）2016年，市民政局提供财政补助优抚对象名单3198名，其中93名优抚对象未参加基本医疗保险。

2.未及时调整床位费报销标准

2015年12月，新的河南省医疗服务价格规定，普通病房床位费双人间收费标准为省级每床日16元、市级每床日14元、县级每床日12元，市医保中心未及时调整床位费医保报销标准，截至2016年12月底，全市医保报销目录中普通床位费的医保最高限价仍为省级13元、市级11元、县级9元。

3.未及时足额征收职工医保2181.78万元

2014年至2016年，353家职工医保参保单位欠缴医保基金2511.94万元，其中：7家单位进入破产清算程序，其余346家单位欠缴医保基金2181.78万元。

4.9家单位职工医保月缴费基数与住房公积金月缴费基数不一致

抽查12家单位2016年12月职工医保缴费情况，其中9家单位的职工医保月缴费基数低于住房公积金月缴存基数329.08万元。

5.1306名参保职工缴费基数低于规定标准，少缴职工医保14.56万元

2014年至2016年,257家单位1306名参保职工的职工医保缴费基数低于全市职工平均工资的60%，少缴医保基金14.56万元。

6.职工医保参保对象死亡后个人账户收入100.22万元

截至2016年12月底，部分职工医保参保对象死亡后个人账户收入合计100.22万元。审计期间市人社局已收回个人账户资金53.70万元。

7.职工医保参保对象死亡后仍享受慢性病报销等待遇8.12万元

2014年至2016年，35名职工医保参保对象死亡后仍享受门诊慢性病报销待遇8.12万元，其中：统筹报销5.89万元，救助金支付2.02万元，公务员补助支出0.21万元。

8.新农合参合对象死亡后仍享受慢性病报销等待遇3.13万元

2014年至2016年，部分新农合参合对象死亡仍享受门诊报销待遇，其中61人享受慢性病报销待遇2.84万元，56人享受统筹报销待遇0.29万元。

9.新农合参合对象死亡后未及时取消参合资格

截至2016年12月底，1462名新农合参合对象死亡后未及时取消参合资格，主要为民政救助对象，财政多支付新农合补助资金9.45万元。

10.重复参加医疗保险

市医保中心、原市新农合办在医疗保险征缴过程中，对参保对象资格审核不严格，2014年至2016年职工医保、居民医保、新农合重复参保达10206人，其中3人重复参加以上三种医疗保险。

11.违规多支付床位费33.03万元

2014年至2016年，职工医保和居民医保床位费实际报销金额高于医保报销最高限价标准，涉及13080条记录，多支付床位费33.03万元。

12.22名市卫计委系统在职职工兼任医保定点药店执业药师

截至2016年12月底，22名市卫计委系统在职职工兼任医保定点零售药店执业药师。

13.2名市卫计委系统职工在医保定点民营医院兼职

截至2016年12月底，2名市卫计委系统职工在医保定点民营医院兼职。

14.信息系统不准确，管理不规范

（1）2014年至2016年，1068名新农合参合对象死亡后未及时核销，发生门诊消费记录3377次。

（2）2016年12月，248名职工医保参保对象已死亡，信息系统中参保状态仍显示“正常参保”。

四、审计处理和整改情况

针对上述审计发现的问题，济源市审计局已依法出具审计报告，要求市人社局、市卫计委及时进行整改。市人社局高度重视，积极采取措施，认真进行整改，出台了《济源市社会医疗保险中心关于印发科室工作职责的通知（试运行）》，调整业务流程，重新明确各科室工作职责，加强各社保经办机构与服务大厅窗口的业务衔接；收回了违规报销的待遇，按照干部管理权限对相关责任人进行了问责，加大对定点医药机构的监管力度。市卫计委对涉及的8家单位、24人进行了通报批评，将违规所得收缴廉政账户,同时在全系统内开展清理纠正违规兼职不正之风工作。